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EMSAM (parche de selegilina): ¿Cómo un antidepresivo prometedor fue subutilizado artículo: EMSAM (parche de selegilina): ¿Cómo un antidepresivo prometedor fue subutilizado 2014 Asnis y Henderson. Este trabajo ha sido publicado por Dove Medical Press Limited, y bajo licencia de Creative Commons Reconocimiento No Comercial (no adaptada, v3.0) Licencia. Los términos completos de la licencia están disponibles en http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0/. se permiten los usos no comerciales de la obra sin ningún otro permiso de Dove Medical Press Limited, siempre que la obra sea atribuido apropiadamente. Permisos más allá del alcance de la licencia son administrados por Dove Medical Press Limited. La información sobre cómo solicitar el permiso se puede encontrar en: http://www. dovepress. com/permissions. php enfermedades neuropsiquiátricas y Tratamiento 2014: 10 19111923 enfermedades neuropsiquiátricas y TreatmentDovepress enviar su manuscrito www. dovepress. com Dovepress 1911 R eview acceso abierto a la investigación científica y médica del acceso abierto a texto completo del artículo Emsam (parche de selegilina): cómo un antidepresivo prometedor fue subutilizado http://dx. doi. org/10.2147/NDT. S59107 Gregory M Asnis1,2 Margaret a Henderson2 1 Departamento de Psiquiatría y Comportamiento Ciencias, Albert Einstein College of Medicine, Nueva York, NY, EE. UU. 2Anxiety y la Clínica de Depresión, Montefiore Medical Center, Nueva York, NY, EE. UU. Resumen: el parche EMSAM es un inhibidor de la única de la monoamino oxidasa (IMAO) siendo el único antidepresivo que utiliza un transdérmico sistema de entrega. Esto fue bien recibida por los médicos que esperaban que EMSAM sería mejor tolerada que IMAO y no IMAO antidepresivos orales, además de ser eficaz para el tratamiento de un amplio espectro de pacientes con depresión, incluyendo depresión atípica, depresión bipolar y la depresión resistente al tratamiento. Desafortunadamente, el uso clínico de EMSAM ha sido poco utilizada y su utilidad potencial alto. Este artículo sugiere que el temor a los efectos secundarios, especialmente la reacción de queso y el síndrome de la serotonina, son algunos de los principales contribuyentes a la subutilización de los clínicos. Estos riesgos se han exagerado considerablemente con los 6 mg / día la dosis ni siquiera requieren una dieta especial. Otros factores que contribuyen que conducen a la subutilización se revisan tales como: la falta de estudios que abordan muchas cuestiones clínicas importantes datos insuficientes los análisis no evaluar el efecto de EMSAM de las condiciones de comorbilidad psiquiátrica, particularmente trastornos de ansiedad falta de comparadores antidepresivos frente a EMSAM ninguna relación dosis-respuesta examinó variable ous subtipos y los estados depresivos son sin explorar, por ejemplo, la depresión bipolar y la mala cobertura de seguro de la depresión refractaria para una medicación costosa, así como los esfuerzos de marketing y los estudios posteriores a la comercialización mínimos. Por otro lado, muchas ventajas potenciales de EMSAM no se resaltan lo suficiente en la literatura y por las compañías farmacéuticas que podría haber un aumento de interés clínico y la utilización de los antidepresivos. Por ejemplo, las ventajas de EMSAM incluyen: evitación de problemas para tragar, como puede verse con antidepresivos orales efectos secundarios mínimos, probablemente debido a un perfil farmacocinético evidencia mínima favorable de comportamiento suicida, probablemente relacionada con la vía transdérmica de tasas bajas de administración de inducir episodios hipomaníacos / maníacos, así como una eficacia significativa en la depresión ansiosa y la depresión atípica. Los recientes esfuerzos en la realización de algunos análisis post hoc y presentaciones sobre EMSAM sin embargo, pueden estimular el interés clínico y el uso de este antidepresivo. Palabras clave: parche EMSAM, IMAO, sin tiramina dieta Introducción Este artículo revisa cómo y por qué EMSAM, una novela de la monoamino oxidasa (MAO) (IMAO) antidepresivo, se ha descuidado de manera significativa y subutilizado por la comunidad médica a pesar de estar Administración de Alimentos y Fármacos de EE. UU. (FDA) - aprobada por más de 7 años. Esta aprobación fue bien recibida por los académicos que creían que EMSAM sería proporcionar a los pacientes con el primer antidepresivo que tenía un nuevo sistema de entrega de un parche transdérmico. Esto minimizaría los efectos secundarios y por lo tanto permiten a los pacientes toleran más fácilmente el tratamiento con una clase muy eficaz de los antidepresivos, los inhibidores de la MAO. En la última década, los investigadores han demostrado que aunque el tratamiento tera - pharmacothera - del trastorno depresivo mayor (TDM) era con frecuencia efectivo, menos de la mitad de los pacientes no tuvo una remisión de su enfermedad teniendo correspondencia de rutina: Gregory M Asnis Montefiore Medical Center , 111 East 210 Street, Bronx, Nueva York, NY 10467, EE. UU. Tel 1 917 597 9408 Fax 1 718 882 4735 correo electrónico asnisartsaol. com Este artículo fue publicado en la siguiente revista de prensa de la paloma: enfermedades neuropsiquiátricas y tratamiento de 6 de octubre de 2014 Número de veces este artículo ha sido visto enfermedades neuropsiquiátricas y Tratamiento 2014: 10 enviar su manuscrito www. dovepress. com Dovepress Dovepress 1912 Asnis y Henderson antidepresivos y, por lo tanto, continuó sufriendo. Esta fue la más reciente de relieve en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) patrocinada Estudio STARD donde sólo 47 de los pacientes respondieron (una mejora de al menos el 50 desde la línea de base) al tratamiento con citalopram, un inhibidor de la serotonina de la recaptación (ISRS) y sólo el 30 tenía una remisión de su enfermedad. Por otra parte, una recaída ocurrió en 40 de los pacientes remitidos al seguimiento durante 1 año de duración, a pesar de seguir tratamiento.1 antidepresivo Estos resultados desalentadores para STARD y otros ensayos con antidepresivos podrían deberse en parte a la ineficacia de los antidepresivos en muchos pacientes con depresión, pero también puede estar relacionado con los efectos de incumplimiento y secundarios de la medicación del paciente. Ance Noncompli - es altamente prevalente, que se producen en hasta el 68 de los pacientes durante los primeros 3 meses de tratamiento.2 antidepresivo agudo en el estudio STARD, más de 56 de los pacientes tratados con experiencia significativa citalopram - effects3 altamente lado que predijo una respuesta al tratamiento pobre. 4 en un intento de mejorar la eficacia y el cumplimiento de los antidepresivos y disminuir sus efectos secundarios, los nuevos antidepresivos con diferentes mecanismos de acción, se han buscado modificaciones en su estructura, y alteraciones en el sistema de entrega. Las preparaciones líquidas de diversos antidepresivos (por ejemplo, escitalopram, fluoxetina, doxepina) y una forma de desintegración de una tableta antidepresivo (Remeron Soltab) que se disuelve en la boca en 40 segundos se han utilizado en las poblaciones para evitar problemas para tragar y para facilitar el cumplimiento. 2,57 fluoxetina ha sido desarrollado como un comprimido una vez a la semana para aumentar el cumplimiento de la pérdida de dosis diaria de administración trations.6 paroxetina CR (liberación controlada) fue desarrollado para disminuir los efectos secundarios gastrointestinales, particularmente náuseas, ya que se absorbe más en el duodeno que el stomach.6 por último, los antidepresivos por vía intravenosa (por ejemplo, clomipramina, citalopram, amitriptilina) se han desarrollado (utilizado en Europa) para aumentar potencialmente la eficacia y posiblemente inducir una respuesta más rápida antidepresivo ya que esta ruta teóricamente evita el metabolismo de primer paso y ha pharmacokinetics.8 favorable estos estudios no han podido demostrar ninguna ventaja clínica de la eficacia de estas formas alteradas de los antidepresivos y los que tienen diferentes vías de administración, si bien el cumplimiento puede tener improved.2,48 Recientemente (2008), EMSAM (R - N, 2-dimetil-N - 2-propynylphenethylamine), un IMAO, se elaboró ​​y aprobó como un antidepresivo alternativo con un novedoso sistema de transmisión suministro dérmico. El sistema de administración transdérmica se cree que ofrecen una serie de ventajas únicas. Este modo de administración (transdérmica) ha previsto un perfil farmacocinético beneficioso, evitando el metabolismo de primer paso con la absorción gradual de más de 24 horas y la reducción de EMSAM peaks.9 absorción, a dosis bajas, es inhibidor de la MAO-B (IMAO-B) a las dosis aprobadas (612 mg / 24 horas), en realidad es tanto un inhibidor de la MAO-a (MAO-a) y un IMAO-B. Pero ya que la administración transdérmica evita la exposición directa gastrointestinal y los efectos de primer paso, no hay ninguna significativa IMAO-A inhibición en el intestino. Una dieta libre tyramine - es innecesario para la dosis de 6 mg / 24 horas, pero se requiere para la dosis más altas (9 mg y 12 mg de dosis) debido a los datos de seguridad limitados para las dosis más altas, a juzgar por la FDA.10 El perfil de efectos secundarios para EMSAM 6 mg no fue diferente que el placebo a excepción de un aumento de la incidencia de las reacciones de patch-sitio (dermatitis de contacto leve) .10,11 en resumen, EMSAM se ha demostrado que es un antidepresivo altamente eficaz para MDD (para el tratamiento agudo y de mantenimiento) en estudios controlados con placebo doble ciego con un menor riesgo de muchos de los efectos secundarios conocidos por los IMAO oral, particularmente el queso reaction.1114 ha habido tres fundamental a corto plazo (68 semanas), los estudios doble ciego, controlados con placebo dos de los cuales es una dosis fija de 6 mg11,12 y uno de ellos un estudio de dosis flexible de los 612 MG13 y uno a largo plazo (52 semanas), doble ciego, de dosis fija placebo-sustitución (6 mg) estudio.14 Curiosamente, uno de los estudios a corto plazo han encontrado diferencias con placebo de drogas a partir tan pronto como el final de la semana 1 del tratamiento, lo que sugiere un inicio temprano de la acción no suele ser visto con antidepressants.11 Por lo tanto, es un antidepresivo EMSAM alternativa que es muy eficaz y bien tolerado con un sistema de suministro único. La necesidad de antidepresivos alternativos es obvia. Esto se pone de relieve en el estudio STARD encontrando que no responder a un antidepresivo no se opone a ING encuestados antidepressants.1,3 subsecuente No obstante, si EMSAM ofrece ventajas clínicas con su sistema de administración transdérmica única espera aclaración. La cuestión central para nuestro trabajo es por qué no ha sido EMSAM más ampliamente prescrito por los profesionales de la salud Esto es aún más desconcertante desde EMSAM es un IMAO, una clase de fármacos que pueden ser uno de los más eficaces de los antidepresivos. Nuestra revisión también tratar de aclarar el lugar de los IMAO, particularmente EMSAM, en psiquiatría. IMAO fueron desarrollados a finales de 1950 para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Por desgracia, como una clase de antidepresivos, inhibidores de la MAO haya entendido e infrautilizado. El descubrimiento de que los inhibidores de la MAO fueron eficaces en la depresión llegó por casualidad un IMAO que era una droga sis antituberculo - efectiva, iproniazida, ayudó a la depresión de un paciente con tuberculosis. El desarrollo posterior y el uso de inhibidores de la MAO aprobado por la FDA de otro para la depresión fue acompañada enfermedades neuropsiquiátricas y Tratamiento 2014: 10 enviar su manuscrito www. dovepress. com Dovepress Dovepress 1913 EMSAM parche deprenil con un número de pacientes que tienen una crisis hipertensiva, con algunos que tienen trazos. Estos eventos adversos no reconocidos previamente llevado a la FDA en 1964 para eliminar temporalmente estas drogas desde el mercado hasta que la etiología de estos eventos adversos podría aclararse y precauciones establecidos para prevenirlas. Con el queso de reacción comprendida y la necesidad de una dieta libre de tiramina (y también evitando fármacos simpaticomiméticos), inhibidores de la MAO se vuelve a introducir en la psiquiatría dentro de un año después de su discontinuation.15 Además de la necesidad de restringir unos dieta, evitar ciertos alimentos y medicamentos que podrían inducir un síndrome de serotonina también era un mandato. A pesar de estas restricciones, los IMAO se han encontrado para ser más eficaz que los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de depression.16 atípica Ya sea IMAO ofrece ninguna ventaja sobre los ISRS para la depresión atípica sigue siendo unclear.17 IMAO no sólo son útiles para la depresión atípica, pero también son eficaces para la depresión no atípica. McGrath et al encontró IMAO fueron aún eficaz en melancholia.18 A pesar de la eficacia de los inhibidores de la MAO en estas condiciones, los médicos recomiendan comenzar generación aliado con los ISRS antes de considerar un curso de tratamiento con un IMAO, debido a la facilidad de uso de los ISRS, no hay preocupación por las dietas restrictivas , y las preocupaciones mínimas sobre las interacciones con otros inhibidores de la MAO medications.5,6,19 también se han recomendado como una de las estrategias de tratamiento en depression.6,20 al tratamiento farmacológico como revisado por McGrath et al, seis estudios (cuatro doble estudios abiertos y dos ciegos) evaluaron tranilcipromina, un IMAO, las tasas de respuesta en la depresión refractaria se situaban entre 29 75 con una tasa de respuesta promedio de 50.20 Los estudios de gran escala que abordan directamente este tema han sido deficiente. Recientemente, el proyecto STARD evaluó la eficacia de tranilcipromina, un IMAO irreversible, en un estudio de etiqueta abierta en pacientes con un trastorno depresivo mayor que eran refractarios al tratamiento a 1214 semanas, el curso de citalopram (un ISRS), y dos de tratamiento antidepresivo subsecuente ensayos, por su estado.20 refractaria Estos pacientes refractarios fueron aleatorizados para recibir tranilcipromina (n58) o mirtazapina más la combinación de venlafaxina (n51). La tasa de remisión para tranilcipromina no fue significativamente diferente del comparador (6,9 frente a 13,7, respectivamente). Además, la dosis media al final del estudio fue de menos de 37 mg / día, una dosis que puede haber sido subterapéuticos para muchos. Al parecer, muchos de estos pacientes con depresión refractaria eran muy sensibles a los efectos de la IMAO lado, con 41 de los pacientes tratados con IMAO retirada del fármaco debido a eventos adversos en comparación con 22 para el grupo de comparación (P0.05). Esta sensibilidad a eventos adversos en el grupo IMAO también puede haber dado lugar a la mínima dosis recibidas (pacientes podrían haber sido administradas de 10 a 60 mg / día) que puede haber sido subtherapeutic para muchos. Curiosamente, en un pequeño estudio de pacientes de edad avanzada deprimidos (N16) que eran refractarios a al menos dos antidepresivos, los pacientes respondieron a 60 mg / día de la selegilina oral, el mismo fármaco que constituyen el parche EMSAM. A esta dosis altas por vía oral, la selectividad de este compuesto para IMAO-B probablemente era lost.21 Además, dos recientes estudios de casos de depresión refractaria demostraron una respuesta completa a EMSAM 6 mg / 24 hours.22,23 Por lo tanto, los IMAO, incluyendo EMSAM , puede ser útil en la depresión resistente al tratamiento. Los IMAO pueden también ser útiles en el tratamiento de la depresión bipolar (aunque no tan investigado como en la depresión unipolar) .6,24 La depresión bipolar es un trastorno del estado de ánimo difícil de tratar con una gran cantidad de literatura que sugiere que los antidepresivos pueden inducir ciclismo, crear inestabilidad episodio y contribuir a una recovery.6,24,25 no sostenida. Por lo tanto, los IMAO puede ser uno de los menos riesgoso en este sentido y ser superior en eficacia a los ISRS. Por lo tanto, inhibidores de la MAO parece ser un tratamiento antidepresivo alternativa, y puede ser particularmente eficaz en la depresión refractaria, depresión atípica, la melancolía y la depresión posiblemente bipolar. Desafortunadamente, los efectos secundarios y problemas de la dieta, pueden limitar su utilidad general. Recientemente, selegilina, un IMAO-B, fue desarrollado como un parche transdérmico (EMSAM) en un intento de desarrollar un fácil de usar IMAO más. La disponibilidad de una nueva IMAO, EMSAM, que es una preparación de fácil aplicación antidepresivo transdérmico debe proporcionar un antidepresivo que es más fácil de administrar y más tolerables que las preparaciones orales IMAO. Esto es clínicamente relevante, ya que el uso de inhibidores de la MAO por vía oral está claramente limitado por sus efectos secundarios potenciales (como se ve en el proyecto STARD, IMAO orales no son bien tolerados por un subgrupo significativo), lo que lleva a la limitación de la dosis y / o interrupción temprana. 20 la renuencia en la prescripción de inhibidores de la MAO Como parte de entender el lugar y el uso de EMSAM en psiquiatría, hay que entender el uso general de los IMAO en psiquiatría. Es evidente que hay una gran renuencia entre los clínicos en la prescripción de inhibidores de la MAO. En dos encuestas dada de forma anónima, 7583 de practicar psiquiatras recetan IMAO ocasionalmente o nada en absoluto. Esta infrautilización parece empeorar con el tiempo, con 25 de los psiquiatras que informaron con frecuencia el uso de inhibidores de la MAO en un estudio realizado en 1990 frente a 2 en un estudio realizado en 1999. Curiosamente, alrededor de 39 de los psiquiatras no habían prescrito un IMAO en la previa de 3 years.26,27 Un artículo recientemente publicado evaluando el uso de antidepresivos en los ancianos encontrado que los IMAO irreversible rara vez se prescribed.28 La revisión seguido de una década de las nuevas recetas de daños irreversibles neuropsiquiátrico enfermedad y Tratamiento 2014: 10 enviar su manuscrito www. dovepress. com Dovepress Dovepress 1914 Asnis y Henderson IMAO 1997-2007 y se encontró que el uso fue disminuyendo constantemente desde el 3,1 / 100.000 en 1997 a 1,4 / 100.000 en 2007. El uso de la disminución y limitado de los IMAO se destaca por el hallazgo de que los grupos, de los ancianos que fueron tratados con antidepresivos, inferior a 0,2 fueron tratados con MAOIs.28 el uso limitado sorprendente de inhibidores de la MAO es sorprendente larmente particular ya que la Asociación Americana de Psiquiatría, la Asociación británica de Psicofarmacología y la Red canadiense para el estado de ánimo y de ansiedad tratamientos directrices líneas han recomendado IMAO como una opción de segunda o tercera línea para el tratamiento de la depresión atípica, depresión refractaria, y depression.5,6,29,30 bipolar en cuanto al uso de transdérmica EMSAM, un informe reciente encontró que tras la aprobación de la FDA después de la 1 año, 30 de las recetas IMAO para la depresión fueron para EMSAM. Pero lo más decepcionante, sólo el 0,1 de las prescripciones de antidepresivos eran para EMSAM.31 Por lo tanto, la comercialización de EMSAM fue un éxito en términos de que sea uno de los IMAO más prevalentes prescritas, sin embargo, rara vez se le recetó entre los antidepresivos. Por lo tanto, en este punto en el tiempo, IMAO están raramente utilizado en el tratamiento de la depresión. Sin embargo, ¿por qué habría una vacilación en la prescripción de EMSAM, un nuevo IMAO con seguridad significativa aparente con respecto al anterior IMAO orales Lo que sigue es una discusión de los posibles factores que pueden haber contribuido a la subutilización de EMSAM. Por supuesto, estas sugerencias son especulativos, basados ​​en una revisión de la literatura, y los años de la supervisión y enseñanza de los residentes psiquiátricos, becarios, y los médicos tratantes. Desafortunadamente, no ha habido un estudio que se concentre en la reticencia de uso de EMSAM por los psiquiatras. El temor a los efectos secundarios y las deficiencias en el desarrollo EMSAM La reacción de queso La primera área que probablemente contribuyó más ampliamente a la vacilación de la prescripción de EMSAM por los médicos es un temor constante de una crisis hipertensiva inducida por IMAO (la reacción de queso a base tyramine-), la mayor parte en particular, se ve en la década de 1960 antes de restricciones en la dieta están impuestas, así como interacciones drugdrug y el síndrome de la serotonina. Antes de darse cuenta de la necesidad de evitar las dietas ricos en tiramina, se estimó la hipertensión significativa que se produzca en 2.425 de los casos teniendo MAOIs32 oral con hasta 25 de estos pacientes el desarrollo de un derrame cerebral o incluso dying33 más de 40 casos de crisis hipertensiva inducida por tiramina eran reported.34,35 durante la retirada 1-año de inhibidores de la MAO del mercado, estudios demostró que la reacción queso tiramina y un número de interacciones drugdrug fueron los responsables de las reacciones adversas. Después de la reintroducción de los IMAO de nuevo en el mercado en 1965 con diversas precauciones debidamente comprobadas, muchos médicos y pacientes han sido vacilante sobre el uso de inhibidores de la MAO debido a la necesidad de seguir cuidadosamente las restricciones y la relativa facilidad de uso de otros antidepresivos, particularmente los ISRS. 36 Por lo tanto, el temor a una reacción de queso todavía puede persistir ING CON RESPECTO prescripción EMSAM. De hecho, la literatura sugiere que una reacción secundaria a queso EMSAM es un evento raro. En la base de datos de ensayos clínicos de 2.036 sujetos, ningún sujeto tenía una reacción hipertensiva aguda a EMSAM.10 Esto es notable, ya que la mayoría de los ensayos no siguieron una dieta libre de tiramina. En los ensayos clínicos Emsam, 357 pacientes recibieron 9 o 12 mg / día, dosis que la FDA ahora han requerido para ser seguirse con un diet.10 libre de tiramina Desde dosis de más de 6 mg (9 y 12 mg) tuvieron una aumentado significativamente tyramine - respuesta presora (considerablemente menor que los IMAO oral, pero seguro teniendo en cuenta el contenido de tiramina de una dieta rica en tiramina) y que no había datos de la respuesta presora de tiramina-insuficientes para las dosis 9 y 12 mg / día, la FDA ordenó un tiramina dieta exento de estos dos superiores doses.10 un análisis de ING postmarket - informado recientemente de que de 29,141 pacientes tratados con EMSAM, 13 casos tenían una crisis hipertensiva. De estos 13 casos, ocho fueron posteriormente considere que no tienen una reacción hipertensiva después de una revisión cuidadosa. Por otra parte, de los cinco casos confirmados, sólo dos estaban decididos a ser secundaria a una verdadera reacción tiramina y tres fueron asociado con otro medicamento que el paciente era taking.37 Por lo tanto, al menos con EMSAM, el riesgo de una reacción de queso parece ser mínimo. No obstante, debido a la posibilidad de una reacción de queso a 9 y 12 mg / día dosis, una dieta libre de tiramina se debe seguir a lo dispuesto por la FDA. Los médicos y los pacientes a menudo se sienten que la dieta IMAO es muy restrictiva y oneroso, por lo que es difícil de seguir y no es infalible. De hecho, es uno de los principales factores que se describen en el uso limitado de MAOIs27 oral y probablemente es un factor disuasivo importante para la prescripción de EMSAM. La dieta libre de tiramina se ha simplificado y racionalizado, llegando a ser más fácil de usar para los pacientes. Compartiendo la magnitud de este historial de seguridad puede no haber sido subrayada de manera significativa en la literatura o por las compañías farmacéuticas. Desde que la FDA requiere que las dietas libres de tiramina ser seguido durante EMSAM 9 mg y 12 mg de dosis, es imperativo que los médicos y los pacientes que tienen una comprensión completa de esta dieta, los riesgos potenciales de no seguirla, el grado de restricción que es, etc. Educación para el médico y el paciente en relación con las dietas libres de tiramina ha faltado. La enfermedad neuropsiquiátrica y Tratamiento 2014: 10 envíe su manuscrito www. dovepress. com Dovepress Dovepress 1915 Emsam Patch deprenil tiramina, un agente simpaticomimético indirecto, está presente en diversos alimentos y bebidas. Se metaboliza normalmente en el intestino por la enzima MAO-A. Cuando no se metaboliza debido a la inhibición de la MAO, que entra en la circulación y es absorbido por las neuronas noradrenérgicas, desplazando la norepinefrina. Esta última se extruye a partir de la neurona y contribuye a una potencial crisis hipertensiva con el riesgo de accidente cerebrovascular y posible death.36 Por lo tanto, no es sorprendente que los médicos son reacios a prescribir inhibidores de la MAO y los pacientes son reacios a tomar inhibidores de la MAO. Tyramine - dietas libres, aunque limitado inicialmente a unos quesos curados, llegó a ser extendido a más de 70 alimentos. Parece ser que el alcance de estas restricciones han sido innecesaria. Un análisis cuidadosamente detallada del contenido de tiramina de estos diversos alimentos / erages bebi - por Shulman et al (1996) 38 encontró que sólo un número limitado tenía contenido peligrosamente alta tiramina (mayor que o igual a 6 mg / porción) incluyendo el hígado de pollo edad 9 días (63,84 mg / 30 g), salchicha seca al aire (7,56 g / 30 g), salsa de soja (0,941 mg / ml), y chucrut (7,75 mg / 250 g). Muchos de los alimentos que se pensaba que ser peligrosas tienen contenido de tiramina insignificante. Incluso entre los quesos curados, queso mozzarella tiene un mínimo contenido de tiramina. Además, los quesos más comunes, tales como el queso cottage, queso crema o queso ricotta tienen bajo contenido de tiramina. Por otra parte, el vino Chianti y cervezas enlatadas tienen niveles relativamente bajos (aunque cerveza de grifo tiene un mayor contenido de tiramina y debe ser evitado). Los autores recomendaron que sólo aquellos alimentos con alto contenido de tiramina por porción debe ser absolutamente restringidos siendo el resto seguro o seguro en moderation.38 Tal entendimiento pone este riesgo potencialmente aprensión en perspectiva y ayuda a eliminar el miedo absoluto que reside en los médicos y los pacientes en relación con los IMAO. Aunque las dietas IMAO pueden ser un factor que limita el uso de EMSAM, no puede ser el principal factor de este se resalta el hecho de que no hay restricciones dietéticas para la dosis de 6 mg (una dosis eficaz antidepresivo) y todavía es poco recetada. El síndrome de serotonina interacciones medicamentosas con inhibidores de la MAO han sido otro problema de salud pública. medicamentos de la recaptación de la promoción pueden dar lugar a un síndrome serotoninérgico, un estado de exceso de serotonina. Una triada de síntomas clínicos se producen en este trastorno, que consiste en un estado alterado mental, hiperactividad neuromuscular, y la hiperactividad autonómica. Los síntomas pueden incluir hipertermia, rigidez, mioclono, delirio y fármacos potencialmente death.39 coadministrados que son más comúnmente implicados en el síndrome de la serotonina son los antidepresivos que inhiben la recaptación de serotonina, como los antidepresivos tricíclicos y los ISRS, los psicoestimulantes como las anfetaminas, y la promoción de la serotonina analgésicos y opiáceos como el tramadol, meperidina, y methadone.39 El trágico caso de Libby Sion de una interacción con los IMAO drugdrug fue muy difundido en 1984 y, posteriormente, desde hace años con la cobertura de prensa de ancho que se administró una dosis de un opiáceo, meperidina , por un médico interno en un hospital universitario, mientras estaba siendo tratada con un IMAO, fenelzina (también había restos de cocaína, un simpaticomimético, en su sistema). Su médico que administra estaba al tanto de las posibles interacciones letales. El paciente desarrolló un síndrome de la serotonina y murió dentro de hours.40 Este caso ampliamente publicitado no es sólo un ejemplo de una interacción drugdrug desastrosa, pero el recuerdo de este caso está todavía con muchos y todavía puede ser un elemento de disuasión para los médicos en la prescripción de inhibidores de la MAO. Por lo tanto, los médicos deben tener cuidado para las interacciones drugdrug en pacientes simultáneamente siendo tratados con inhibidores de la MAO. Esta interacción potencial puede ocurrir por EMSAM incluso con la dosis más baja autorizada, 6 mg / día. No obstante, las interacciones particulares de EMSAM con medicamentos de la recaptación de la promoción han sido escasos. Los pacientes tratados con EMSAM han sido cotreated con los ISRS sin consecuencias10 Recientemente, un informe del caso encontró que un paciente tratado con EMSAM podría tomar periódicamente agentes simpaticomiméticos over-the-counter tales como remedios para el resfriado y formulaciones de pérdida de coeficientes correctores sin harm.41 Al evaluar los datos de ensayos clínicos EMSAM, Robinson y Amsterdam informó que más de 100 sujetos habían tomado una medicación prohibida, descongestionantes orales particularmente, antitusivos, y varios opioides. Curiosamente, sólo uno de estos sujetos desarrollaron un evento adverso, contracciones ventriculares prematuras, que se produjo después de tomar pseudoefedrina. Las contracciones ventriculares prematuras disipadas después de descontinuar pseudoephedrine.10 Además, de todos los casos en la base de datos, sólo uno había desarrollado un síndrome de serotonina validado. El paciente en este caso se toma en secreto un número de contraindicado nortriptilina medicamentos, bupropion, y un fármaco metic sympathomi - para el control de peso, así como el uso doble de la cantidad de EMSAM prescrito dos parches 12 mg al mismo tiempo. Este paciente tenía que ser intubado, pero respondió a la atención de apoyo con plena recovery.10 Por lo tanto, a pesar de algunas medidas de precaución cuando se utiliza EMSAM, parece ser relativamente segura. A excepción de unos pocos alimentos aislados que deben ser absolutamente restringidos con dosis más altas de EMSAM (9 y 12 mg / día), la dieta no es una cuestión importante. En cuanto a las interacciones drugdrug, síndrome de serotonina particularmente, esto es al parecer muy raro. No obstante, debido a la gravedad en peligro la vida de esta enfermedad neuropsiquiátrica y Tratamiento 2014: 10 enviar su manuscrito www. dovepress. com Dovepress Dovepress 1916 Asnis y Henderson síndrome, esta prohibición debe ser respetada. Esto limita potencialmente la utilidad de EMSAM en los grupos de pacientes que requieren analgésicos significativos o necesitan simpaticomiméticos tales como los asmáticos, los pacientes con trastornos de déficit de atención, o en pacientes propensos al uso de opiáceos, particularmente aquellos con un historial de abuso de drogas. Escasez de estudios que examinen las condiciones comórbidas psiquiátricas MDD es comórbido con frecuencia con otros las diagnosis psiquiátricas, especialmente trastornos de ansiedad a una velocidad de aproximadamente 60,42 Por lo tanto, los médicos les gustaría saber si un antidepresivo específico es útil no sólo en el tratamiento de la depresión mayor, pero también para otras enfermedades comórbidas una. De hecho, la mayoría de los antidepresivos de nueva generación, en particular los inhibidores selectivos de la recaptación ISRS y serotoninnorepinephrine, son eficaces y aprobados por la FDA para la mayoría de los trastornos de ansiedad, como el trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y el estrés postraumático disorder.43 ¿Qué tan efectivo es EMSAM en el tratamiento de los trastornos de ansiedad comórbidos en el TDM Uno de los fracasos en el desarrollo de EMSAM no estaba evaluando esta droga en los trastornos de ansiedad, ya sea primaria o secundaria para el TDM. Incluso cuando un trastorno de ansiedad era secundaria a la MDD como estaba permitido en tres de los cuatro ensayos clínicos doble ciego publicados, 11,12,14 el efecto de EMSAM en el trastorno de ansiedad no se presentó. Incluso los trastornos de ansiedad comórbidos reales incluidos y el número de casos en cada trastorno no se describen en los informes. Un importante análisis puede haberse perdido ya que la literatura anterior sobre los IMAO sugirió que eran muy eficaces para la ansiedad disorders.43 También es remotamente posible que EMSAM no sólo puede ser ineficaz para los trastornos de ansiedad, pero podría exacerbar ellos. Por ejemplo, la fluoxetina, un antidepresivo ISRS, se ha informado de inducir a la ansiedad (síndrome de nerviosismo) en un subgrupo de pacientes, particularmente aquellos que tienen ansiedad disorders.44 Claramente, sabiendo qué efecto tiene EMSAM sobre los trastornos de ansiedad comórbidos análisis (un post hoc sobre los datos de los ensayos clínicos podrían ayudar a responder a esta importante pregunta clínica) es de relevancia clínica. Por lo tanto, un análisis post hoc de espera. La falta de estudios con antidepresivos comparadores Ninguno de los estudios que evalúan registro EMSAM en el TDM utiliza un comparador antidepresivo el proceso de aprobación de la FDA no exige un comparador antidepresivo (que no asignó un sistema de comparación con placebo). Los médicos seguramente habría sentido más cómodo saber cómo EMSAM comparado con otro antidepresivo (en particular un antidepresivo aprobado por la FDA) en cuanto a eficacia y efectos secundarios clínicos, incluso si tal estudio no fue diseñado para demostrar la verdadera superioridad de uno sobre otro antidepresivo. La última pregunta de si EMSAM ofrece ninguna ventaja sobre otros antidepresivos clínicamente para MDD sigue sin respuesta. En general, hay una escasez de estudios antidepressantcomparator. Un reciente meta-análisis realizado por Cipriani et al 12 evaluaron los antidepresivos de nueva generación encontró que cuatro antidepresivos (mirtazapina, escitalopram, venlafaxina y sertralina) fueron más efectivos que otros cuatro (duloxetina, fluoxetina, paroxetina y reboxetina) .45 Como se ha revisado Stahl, meta-análisis como éste tienen ciertas limitaciones, como las diferencias de dosificación a través de los antidepresivos, etc.46 Un estudio bien diseñado que compare muchos antidepresivos actualmente aprobados incluyendo EMSAM en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, sería conveniente. un estudio de este tipo tendría que ser alimentado adecuadamente y por lo tanto ser grande. Es probablemente tendría que ser apoyada por el NIMH, similar a la reciente STARD project.1,3 Este último comparó una serie de antidepresivos (y combinaciones) entre sí y fue diseñado para detectar posibles diferencias en refractario MDD. Si EMSAM demostró ser uno de los antidepresivos más eficaces evaluados, los médicos sin duda estarían más interesados ​​y dispuestos a considerar el uso de EMSAM en el TDM. Am J Psychiatry. Eur Neuropsychopharmacol. Am J Psychiatry. J Clin Psychiatry. Am J Psychiatry. Am J Psychiatry. Deprimir la ansiedad. 200 747 (10): 12561267. J afecta Disorders. selegilina transdérmica en la depresión mayor: un estudio doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo en pacientes ambulatorios. Am J Psychiatry. 2002159 (11): 18691875. J Clin Psychiatry. 200 364 (2): 208.214. J Clin Psychiatry. 200667 (9): 13541361. 200626 (6): 579.586. J Clin Psychopharmacol. Br J Psiquiatría Supl. Psiquiatría Res. J Clin Psychiatry. Am J Psychiatry. Am J Psychiatry. Archives of General Psychiatry. J Clin Psychopharmacol. Ann Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Clin Psychiatry. J Psychopharmacol. J afecta Disorders. Tiramina y inhibidores MAO irreversibles en la práctica clínica. 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